同窓会

会員申込・変更届

申込方法

申込フォームを送信後、会費5,000円を下記口座までお振込みください。(終身会員となります)
入金を確認後、会員証を発行いたしますのでご確認下さい。

銀行 鹿児島銀行 大小路支店
口座番号 3067511
口座名義人 川内市医師会立川内看護専門学校同窓会
会長 平 順幸

申込・変更届フォーム

※印は入力必須項目です。

    氏名
    フリガナ
    生年月日
    性別
    メールアドレス
    卒業課程 期生

    期生

    期生

    ※何期生か不明な場合は0(ゼロ)期生と入力し、連絡事項の欄に卒業年又は看護師(准看護師)免許を取得した年を記載して下さい。
    郵便番号 (自動で住所が入力されます)
    都道府県
    市区町村
    番地/マンション名・お部屋番号など
    電話番号
    勤務先
    会員リストにお名前と勤務先を掲載し、同窓会参加者に配布することに同意されますか?
    ご入力いただきました個人情報は、同窓会や研究会・セミナー等のお知らせにのみ使用し、他に流用したりご本人の許可なく他者に教えたりしないことを、お約束いたします。
    記載内容に変更があった場合は、お手数ですが本フォームに必要事項をご記入の上、連絡事項欄に個人情報の変更と記入し、送信してください。
    連絡事項
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