同窓会

会員申込・変更届

申込方法

申込フォームを送信後、会費5,000円を下記口座までお振込みください。（終身会員となります）
入金を確認後、会員証を発行いたしますのでご確認下さい。

銀行 鹿児島銀行 大小路支店
口座番号 3067511
口座名義人 川内市医師会立川内看護専門学校同窓会
会長　平 順幸

申込・変更届フォーム

※印は入力必須項目です。

    氏名※

    フリガナ※

    生年月日

    性別

    メールアドレス※

    卒業課程※

    期生

    期生

    期生

    ※何期生か不明な場合は0（ゼロ）期生と入力し、連絡事項の欄に卒業年又は看護師（准看護師）免許を取得した年を記載して下さい。

    郵便番号※

    〒（自動で住所が入力されます）

    都道府県※

    市区町村※

    番地/マンション名・お部屋番号など

    電話番号※

    勤務先

    会員リストにお名前と勤務先を掲載し、同窓会参加者に配布することに同意されますか？

    ご入力いただきました個人情報は、同窓会や研究会・セミナー等のお知らせにのみ使用し、他に流用したりご本人の許可なく他者に教えたりしないことを、お約束いたします。
    記載内容に変更があった場合は、お手数ですが本フォームに必要事項をご記入の上、連絡事項欄に個人情報の変更と記入し、送信してください。

    連絡事項

    確認画面は表示されません。内容をご確認の上チェックを入れて送信ください。